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Kostenübernahme einer Behandlung durch die private Versicherung abgelehnt – Ärgernis oder System?


31. Oktober 2010

Früher ergab sich oft ein Schriftwechsel über eine Behandlung und die erfolgte Rechnungsstellung nach einer Behandlung. Derzeit führen zunehmend mehr private Versicherungen und Zusatzversicherungen diesen Papierkrieg bereits vor der Behandlung.

Antworten der Versicherer verunsichern

Einige Kostenträger erwarten vom Patienten vertragsgemäß die Vorlage von so genannten Therapie- und Kostenplänen (früher auch Heil- und Kostenplan genannt). Anschließend erfolgt die initiale Keiltreibung in das Arzt-Patientenverhältnis durch immer gleiche, teils sinnentleerte Floskeln und Textbausteine, die dem Versicherten in Form eines Briefes zu Teil werden. Das Unverständnis über diese Dinge ist beim Patienten erwartungsgemäß groß. Der tiefere Sinn eröffnet sich dabei nicht.
So wird der (Zahn-) Arzt meist anschließend mit der Bearbeitung konfrontiert. Das wiederum ist aber nicht seine Aufgabe ebenso wenig wie eine Rechtsberatung. Die später entstehenden Kostennoten für diese unnützen Vorgänge bleiben nicht selten beim Patienten hängen.

Medizinische Notwendigkeit

Als Grund der Ablehnung ist immer häufiger zu lesen, dass der Grund der Behandlung nicht ersichtlich bzw. Teile der Behandlung oder die gesamte Behandlung medizinisch nicht notwendig sei. Falls die private Krankenversicherung also die Kostenübernahme einer Behandlung abgelehnt oder teilweise ablehnt, so stützt sie sich häufig auf ein (zahn-) medizinisches Gutachten eines beratenden (Zahn-) Arztes. In der Regel wurden im Vorfeld auch diagnostische Unterlagen (Befunde, Röntgenbilder, Modelle etc.) zusätzlich zu den Therapie- und Kostenplänen angefordert.

Besonders nützlich im Sinne der Aushöhlung des Vertrauensverhältnisses erscheinen dabei Formulierungen, wie „…wir erstatten nur Leistungen, die medizinisch sinnvoll sind…“, „…die Laborkosten erscheinen uns angesichts der geplanten Versorgung zu hoch…“,“…die Leistungen xyz sind nicht berechnungsfähig…“ oder „…sprechen Sie mit Ihrem Arzt / Zahnarzt, um eine Einigung zu erzielen…“. Einschlägige Rechtsprechungen des BGH werden dabei vollständig ignoriert (sinngemäß: …die Beurteilung einer medizinischen Notwendigkeit liegt nicht beim Kostenträger…).

Getrennte Rechtsbeziehungen

Alle, Ärzte und vorrangig die Versicherungen, sollten endlich verstehen und auch offen sagen, dass es sich bei dem vermeintlich dreiseitigen Verhältnis Arzt – Patienten – Versicherung faktisch um völlig getrennte Rechtsbeziehungen handelt. Nämlich Arzt – Patient und Patient – Versicherung.

Daher ergeben sich unterschiedliche Auffassungen. Beispielsweise stehen Versicherungsvertragsbedingungen den Gebührenordnungen gegenüber. Am Ende ergeben sich Differenzen, die zu einem „nicht erstattungsfähigen“ Anteil der Rechnung führen, der aber sehr wohl „berechnungsfähig“ sein kann und somit auch zu begleichen ist.

Im richtigen Leben klingst das so…

Ein Bekannter hat sich kürzlich bei Europas größtem Versicherer eine private Krankenversicherung „gegönnt“. Die Aussage des Vertreters der Gesellschaft: „Bezahlen Sie Rechnungen in keinem Fall, bevor wir sie nicht geprüft haben“.
Warum in aller Welt spielen sich die Versicherungen so übertrieben als Anwalt des Versicherten auf, an statt ehrlich auf die Vertragsbedingungen hinzuweisen?

Andererseits kann man sich sicher sein, das der Arzt / Zahnarzt seine Hausaufgaben gemacht hat und daher die geltenden Gebührenordnungen intensiv gelesen hat.

Ärzte und Abrechnungsstellen sind gut aufgestellt

Nicht selten erfolgt die Rechnungsstellung und -abwicklung über so genannte Verrechnungsstellen (die bekannteste ist wohl die PVS). Diese Agenturen führen in jedem Fall eine Rechnungsprüfung durch, bei der insbesondere die Konformität zu den Gebührenordnungen sowie eine sachliche und rechnerische Richtigkeit erzeugt werden, sofern dies nicht schon gegeben war. Das schafft Sicherheit, aber nur auf Seiten des Rechnungsstellers.

Und jetzt mal ganz deutlich gesprochen: Die Bemühungen der Versicherungen (Abwiegelung von Ansprüchen) zahlt der Patient, die Bemühungen des Arztes (PVS) zahlt der Arzt, den ggf. strittigen Restbetrag zahlt der Patient. Irgendwie erscheint die Lastenverteilung etwas einseitig.

Fazit

In Fällen einer Ablehnung sollte der Versicherte von seinem Recht auf namentliche Nennung des Gutachters und auf Einsicht in das Gutachten geltend machen. Manches Mal erwies sich ein simpler Einspruch als nutzbringend. Der Rechtsstreit bleibt als letzter Ausweg.

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AnMKG jetzt online – Vereinigung der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen in Westfalen-Lippe fördert Informationsaustausch


14. November 2009

 

„Einfachen Zugang zu Informationen für Patienten und Ärzte, das soll das neue Portal leisten“, so Dr. Dr. Meinhard Esser aus Witten, Vorsitzender des Arbeitskreises niedergelassener MKG-Chirurgen in Westfalen Lippe. Zum Launch des neuen Internetportals www.anmkg.de erklärte er weiter: „Die Ziele des Arbeitskreises sind

die Information von Patienten,

die Interessenvertretung der niedergelassenen Fachkollegen,

die Förderung der Kollegialität untereinander sowie die Pflege und Verbesserung der Kontakte der Fachgruppe der MKG-Chirurgen zu anderen Ärzten und Zahnärzten.“

„Die Mitglieder des AnMKG treffen sich regelmäßig zu Arbeitssitzungen. Dabei werden Fachvorträge gehalten, Workshops zu Prinzipien der Praxisführung, Praxissoftware, Qualitätsmanagement und vielen anderen Themen durchgeführt und die speziellen Probleme der Region Westfalen-Lippe erörtert. Dabei steht das freundschaftliche Miteinander vor beruflicher Konkurrenz. „, ergänzt der 2. Vorsitzende des AnMKG, Dr. Werner Fürstenau aus Detmold.

In einer weiteren Ausbaustufe soll ein noch Wiki implementiert werden, in dem eine Datenbank mit Fachwissen wachsen soll.

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Kostenträger zweifeln häufig die „Medizinische Notwendigkeit“ von Eingriffen an.


15. Juli 2009

In den letzten Jahren zeichnet sich eine „bedrohliche“ Entwicklung ab. Kostenträger von Privatpatienten versuchen sich immer öfter von ihrer Leistungspflicht zu entbinden, indem sie Behandlungsschritte oder gar gesamte Behandlungen als nicht medizinisch notwendig deklarieren. Sie tun das durch das bloße Studium der Rechnung.

Für den Arzt entwickelt sich das ggf. zum Konflikt, da sein Denken und Handeln wiederkehrend in Frage gestellt wird. Dem Patienten wird zweifelsohne suggeriert, das sein Arzt in betrügerischer Absicht eine falsche Rechnung gestellt hat.

Die Rechtsprechung hat allerdings dazu eine klare Meinung:

  • Private Krankenversicherungen bzw. Beihilfestellen sind weder berechtigt, einen Nachweis noch eine Begründung der „medizinischen Notwendigkeit“ einer Behandlungsmaßnahme zu verlangen (gemäß Urteil des BGH vom 29.05.1991; Az. IV/ZR 151/90).
  • Die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit obliegt ausschließlich einem neutralen und somit unabhängigen Sachverständigen. Eine Aussage des „beratenden Arztes / Zahnarztes der Versicherung ist irrelevant, da die Gerichte die Auffassung vertreten, dass solche Stellungnahmen „Gefälligkeitsgutachten“ darstellen (gemäß Urteil des OLG Frankfurt (im Main vom 28.05.1991).

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