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Posts Tagged ‘medizinische notwendigkeit’

Kostenübernahme einer Behandlung durch die private Versicherung abgelehnt – Ärgernis oder System?


31. Oktober 2010

Früher ergab sich oft ein Schriftwechsel über eine Behandlung und die erfolgte Rechnungsstellung nach einer Behandlung. Derzeit führen zunehmend mehr private Versicherungen und Zusatzversicherungen diesen Papierkrieg bereits vor der Behandlung.

Antworten der Versicherer verunsichern

Einige Kostenträger erwarten vom Patienten vertragsgemäß die Vorlage von so genannten Therapie- und Kostenplänen (früher auch Heil- und Kostenplan genannt). Anschließend erfolgt die initiale Keiltreibung in das Arzt-Patientenverhältnis durch immer gleiche, teils sinnentleerte Floskeln und Textbausteine, die dem Versicherten in Form eines Briefes zu Teil werden. Das Unverständnis über diese Dinge ist beim Patienten erwartungsgemäß groß. Der tiefere Sinn eröffnet sich dabei nicht.
So wird der (Zahn-) Arzt meist anschließend mit der Bearbeitung konfrontiert. Das wiederum ist aber nicht seine Aufgabe ebenso wenig wie eine Rechtsberatung. Die später entstehenden Kostennoten für diese unnützen Vorgänge bleiben nicht selten beim Patienten hängen.

Medizinische Notwendigkeit

Als Grund der Ablehnung ist immer häufiger zu lesen, dass der Grund der Behandlung nicht ersichtlich bzw. Teile der Behandlung oder die gesamte Behandlung medizinisch nicht notwendig sei. Falls die private Krankenversicherung also die Kostenübernahme einer Behandlung abgelehnt oder teilweise ablehnt, so stützt sie sich häufig auf ein (zahn-) medizinisches Gutachten eines beratenden (Zahn-) Arztes. In der Regel wurden im Vorfeld auch diagnostische Unterlagen (Befunde, Röntgenbilder, Modelle etc.) zusätzlich zu den Therapie- und Kostenplänen angefordert.

Besonders nützlich im Sinne der Aushöhlung des Vertrauensverhältnisses erscheinen dabei Formulierungen, wie „…wir erstatten nur Leistungen, die medizinisch sinnvoll sind…“, „…die Laborkosten erscheinen uns angesichts der geplanten Versorgung zu hoch…“,“…die Leistungen xyz sind nicht berechnungsfähig…“ oder „…sprechen Sie mit Ihrem Arzt / Zahnarzt, um eine Einigung zu erzielen…“. Einschlägige Rechtsprechungen des BGH werden dabei vollständig ignoriert (sinngemäß: …die Beurteilung einer medizinischen Notwendigkeit liegt nicht beim Kostenträger…).

Getrennte Rechtsbeziehungen

Alle, Ärzte und vorrangig die Versicherungen, sollten endlich verstehen und auch offen sagen, dass es sich bei dem vermeintlich dreiseitigen Verhältnis Arzt – Patienten – Versicherung faktisch um völlig getrennte Rechtsbeziehungen handelt. Nämlich Arzt – Patient und Patient – Versicherung.

Daher ergeben sich unterschiedliche Auffassungen. Beispielsweise stehen Versicherungsvertragsbedingungen den Gebührenordnungen gegenüber. Am Ende ergeben sich Differenzen, die zu einem „nicht erstattungsfähigen“ Anteil der Rechnung führen, der aber sehr wohl „berechnungsfähig“ sein kann und somit auch zu begleichen ist.

Im richtigen Leben klingst das so…

Ein Bekannter hat sich kürzlich bei Europas größtem Versicherer eine private Krankenversicherung „gegönnt“. Die Aussage des Vertreters der Gesellschaft: „Bezahlen Sie Rechnungen in keinem Fall, bevor wir sie nicht geprüft haben“.
Warum in aller Welt spielen sich die Versicherungen so übertrieben als Anwalt des Versicherten auf, an statt ehrlich auf die Vertragsbedingungen hinzuweisen?

Andererseits kann man sich sicher sein, das der Arzt / Zahnarzt seine Hausaufgaben gemacht hat und daher die geltenden Gebührenordnungen intensiv gelesen hat.

Ärzte und Abrechnungsstellen sind gut aufgestellt

Nicht selten erfolgt die Rechnungsstellung und -abwicklung über so genannte Verrechnungsstellen (die bekannteste ist wohl die PVS). Diese Agenturen führen in jedem Fall eine Rechnungsprüfung durch, bei der insbesondere die Konformität zu den Gebührenordnungen sowie eine sachliche und rechnerische Richtigkeit erzeugt werden, sofern dies nicht schon gegeben war. Das schafft Sicherheit, aber nur auf Seiten des Rechnungsstellers.

Und jetzt mal ganz deutlich gesprochen: Die Bemühungen der Versicherungen (Abwiegelung von Ansprüchen) zahlt der Patient, die Bemühungen des Arztes (PVS) zahlt der Arzt, den ggf. strittigen Restbetrag zahlt der Patient. Irgendwie erscheint die Lastenverteilung etwas einseitig.

Fazit

In Fällen einer Ablehnung sollte der Versicherte von seinem Recht auf namentliche Nennung des Gutachters und auf Einsicht in das Gutachten geltend machen. Manches Mal erwies sich ein simpler Einspruch als nutzbringend. Der Rechtsstreit bleibt als letzter Ausweg.

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Gesundheit ist ein teures Gut und Qualität hat ihren Preis


1. Dezember 2009

 

Sie wünschen sich eine Versorgung auf Spitzenniveau? Selbstverständlich. Medizinischer Fortschritt ist jedoch kostenintensiv. Innovative Behandlungs- und Therapiemethoden entwickeln, ständige Fort- und Weiterbildungen,  Qualitätsmanagment mit fortwährender Verbesserung in jeder Hinsicht: Das alles und vieles mehr leisten Mediziner heute tagtäglich.

Faktisch bleibt die Vergütung durch Kostenträger und Krankenkassen leider weit hinter dem Fortschritt zurück. Manche Gebührenordnung ist gar über 20 Jahre alt und spiegelt daher die moderne (Zahn-)Medizin sowie die veränderten Situationen bezüglich Praxisführungskosten, Strom, Wasser, Gehälter usw. nicht wieder.

Eine perfekte Versorgung auf dem Stand der Wissenschaft ist möglich. Das Denken der Leistungsempfänger und der Kostenträger befindet sich allerdings seit einiger Zeit in einer Sackgasse. Immer mehr leisten für weniger Vergütung, das scheint die Devise. Sie werden sagen, Ärzte stöhnen auf hohem Niveau. Zugegeben, das Niveau war nie niedrig.

Doch wie entspannt kann ein Künstler, ein Staatsmann, ein Arzt seine beste Arbeit leisten, wenn er ständig an sein Auskommen denken muss. Die tägliche Bedrohung durch Regresse, Degression und  Wirtschaftlichkeitsprüfung seitens der gesetzlichen Krankenkassen und die stete, gleichbleibend hohle Wortschlacht um die Anerkennung einzelner Gebührenziffern mit privaten Kassen höhlt die Ruhe und Gelassenheit deutlich aus.

Dazu folgende Geschichte: Ein König kam eines Tages schwer krank zu einem Heiler. Sein Leiden war alsbald von ihm fortgenommen. Auf die Frage des Königs, was er für seine Dienste bekommen möge, antwortete der Heiler: Gebe mir den zehnten Teil dessen, was du bereit warst zu geben, bevor wir uns trafen.

Die Wertschätzung einer medizinischen Dienstleistung ist zweifelsohne gesunken. Gesundheit bleibt jedoch ein teures Gut.

Zum Schluss ein Wort aus Überzeugung: Der Eindruck schlechter Qualität währt länger als der Schrecken über einen vermeintlich hohen Preis.

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Kostenträger zweifeln häufig die „Medizinische Notwendigkeit“ von Eingriffen an.


15. Juli 2009

In den letzten Jahren zeichnet sich eine „bedrohliche“ Entwicklung ab. Kostenträger von Privatpatienten versuchen sich immer öfter von ihrer Leistungspflicht zu entbinden, indem sie Behandlungsschritte oder gar gesamte Behandlungen als nicht medizinisch notwendig deklarieren. Sie tun das durch das bloße Studium der Rechnung.

Für den Arzt entwickelt sich das ggf. zum Konflikt, da sein Denken und Handeln wiederkehrend in Frage gestellt wird. Dem Patienten wird zweifelsohne suggeriert, das sein Arzt in betrügerischer Absicht eine falsche Rechnung gestellt hat.

Die Rechtsprechung hat allerdings dazu eine klare Meinung:

  • Private Krankenversicherungen bzw. Beihilfestellen sind weder berechtigt, einen Nachweis noch eine Begründung der „medizinischen Notwendigkeit“ einer Behandlungsmaßnahme zu verlangen (gemäß Urteil des BGH vom 29.05.1991; Az. IV/ZR 151/90).
  • Die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit obliegt ausschließlich einem neutralen und somit unabhängigen Sachverständigen. Eine Aussage des „beratenden Arztes / Zahnarztes der Versicherung ist irrelevant, da die Gerichte die Auffassung vertreten, dass solche Stellungnahmen „Gefälligkeitsgutachten“ darstellen (gemäß Urteil des OLG Frankfurt (im Main vom 28.05.1991).

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